SGK ödemelerine sıkı denetim geliyor: Parayı ödeyip geri alırım dönemi sona erdi
Yargıtay, kanser tedavisinde kullanılan "akıllı ilaçlar"ın geri ödemelerinde tıbbi ve bilimsel temellere dayalı belge zorunluluğu getirilmesine hükmetti. Artık sadece doktor raporu yeterli olmayacak; her hasta için özel rapor, klinik kanıt ve genetik uyumluluk şartı aranacak.
12punto
Son yıllarda kanser hastalarınca sıkça gündeme gelen akıllı ilaçlar, Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan (SGK) ödeme talebiyle açılan davalarda yeni bir döneme girildi. SGK uzmanı İsa Karakaş’ın ifadelerine göre, “Akıllı ilacın parasını kendim öderim. Sonra tedavi ile ilgili aldığım rapora istinaden nasıl olsa mahkemeyi kazanır ve bu kararla paramı geri alırım dönemi bitti.” Bu gelişme, mahkemeye gitmeden önce talep edilen ilacın yararının ve hastaya uygunluğunun bilimsel ve tıbbi olarak belgelenmesini zorunlu hale getiriyor.
YARGITAY, BİLİMSEL KRİTERLERİ ŞART KOŞTU
Bir hasta tarafından Avelumab etken maddeli bir akıllı ilaç için SGK’ya açılan davada ilk derece ve istinaf mahkemeleri, yalnızca doktor raporlarının yeterli olduğuna kanaat getirerek ödemeye hükmetmişti. Ancak Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, dosyada yetersiz inceleme olduğuna dikkat çekerek bu kararı bozdu. Mahkeme, SGK’nın ilaç ödemeleriyle ilgili çok daha kapsamlı ve bilimsel bir doğrulama sürecinin olması gerektiğinin altını çizdi.
Kararın gerekçesinde Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’ne atıfta bulunularak, devletin sağlık hizmetleri sunumunda mali kaynaklarıyla adil bir denge gözetmesi gerektiği vurgulandı: Her sağlık hizmeti idealde ücretsiz olmalı fakat kamu bütçesinin sürdürülebilirliği sağlanmak zorunda. Her ilacın, hiçbir koşul gözetmeden SGK tarafından karşılanması durumunda, bütçenin dengesi bozulabilir ve diğer hastaların hakları zedelenebilir.
ALTIN KRİTERLER BELİRLENDİ
Yargıtay’ın getirdiği yeni çerçevede SGK’nın bir ilaca ödeme yapabilmesi için şu şartlar gerekecek:
- İlacın güvenilirliği ve etkinliğinin klinik deneylerle tescillenmiş olması,
- Hastanın genetik yapısına uygunluğunun tıbbi testlerle ortaya konması,
- İlacın geçici değil, sürekli fayda sağladığının heyet raporuyla belgelenmesi,
- Halihazırda SGK’nın ödediği ilaçların hastanın tedavisinde yetersiz kaldığının ispatlanması.
SİGORTALILAR İÇİN SÜREÇ NASIL DEĞİŞTİ?
Artık “her yeni ilaç her hastaya ödenir” dönemi kapanıyor. Sigortalılar, dava veya ödeme başvurularını yapmadan önce kullanacakları ilacın kendi hastalık profillerine ve genetik yapılarına uygunluğunu bilimsel olarak göstermek zorunda. Bu, özellikle deneysel veya henüz yaygınlaşmamış tedavilere erişimde katı bir kontrol mekanizması anlamına geliyor.
Ayrıca kamu kaynaklarının daha verimli kullanılmasının önü açılıyor; bilimsel dayanağı veya ispatı olmayan ilacın ödemesi SGK bütçesini zorlayamayacak.
Yargıtay’ın bu kararı binlerce hasta için uygulamada net bir yol haritası sundu. “Evet, hayat hakkı kutsaldır; ancak tıbbi zorunluluk ve bilimsel verilerle desteklenmeyen hiçbir tedavi, kamu (SGK) bütçesine dayatılamaz,” ifadeleriyle kararın çerçevesi çizildi.